张士龙医生的科普号

淋病(Gonorrhea )淋病是淋病奈瑟菌（简称淋球菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。其发病率居我国性传播疾病第二位。淋球菌为革兰阴性双球菌，离开人体不易生存，一般消毒剂容易将其杀灭。淋病多发生于性活跃的青年男女。近年来世界淋病有明显增加的趋势。我国自1975年以后，淋病又死灰复然，病人逐年呈直线增多，是性病主要发病病种。近几年随着梅毒病例的大幅上升，淋病病例呈逐年下降的趋势。但淋病仍为我国常见的性传播疾病，也是《中华人民共和国传染病防治法》中规定的需重点防治的乙类传染病。一 病因 淋病的病原体即淋病奈瑟菌，1879年由Neisseria首次分离出。属奈瑟球菌科，奈瑟球菌属。淋淋球菌呈肾形，两个凹面相对，大小一致，长约0.7微米，宽0.5微米。它是嗜二氧化碳的需氧菌，革兰染色阴性，最适宜在潮湿、温度为35℃、含5%二氧化碳的环境中生长。常存在多形核白细胞内，椭圆或球形，常成双排列，无鞭毛、无荚膜、不形成芽胞，对外界理化条件的抵抗力差，最怕干燥，在干燥环境中1～2小时即可死亡。在高温或低温条件下都易致死。对各种化学消毒剂的抵抗力也很弱。二 临床表现1.无合并症的淋病（1）男性淋病 ①男性急性淋病 潜伏期一般为2～10天，平均3～5天。开始尿道口灼痒、红肿及外翻。排尿时灼痛，伴尿频，尿道口有少量黏液性分泌物。3～4天后，尿道黏膜上皮发生多数局灶性坏死，产生大量脓性分泌物，排尿时刺痛，龟头及包皮红肿显著。尿道中可见淋丝或血液，晨起时尿道口可结脓痂。伴轻重不等的全身症状。②男性慢性淋病 一般多无明显症状，当机体抵抗力减低，如过度疲劳、饮酒、性交时，即又出现尿道炎症状，但较急性期炎症轻，尿道分泌物少而稀薄，仅于晨间在尿道口有脓痂黏附，即“糊口”现象。由于尿道长期存在炎症，尿道壁纤维组织增生而形成瘢痕，前尿道形成多处瘢痕时，使分泌物不能通畅排出，炎症易向后尿道、前列腺及精囊扩延，并发前列腺炎、精囊炎，甚至逆行向附睾蔓延，引起附睾炎。排尿终了时尿道中常混有来自后尿道的淋菌，因此，后尿道炎和前列腺炎又为前尿道炎的传染源。由于前列腺和精囊的分泌物排人后尿道，并不断刺激后尿道，使其不断增厚，反过来又影响腺管引流不畅。这样相互影响，促使淋病病程迁延，不易治愈，并成为重要的传染源。（2）女性淋病 ①女性急性淋病 感染后开始症状轻微或无症状，一般经3～5天的潜伏期后，相继出现尿道炎、宫颈炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎及直肠炎等，其中以宫颈炎最常见。70%的女性淋病患者存在尿道感染。淋菌性宫颈炎常见，多与尿道炎同时出现。②女性慢性淋病 急性淋病如未充分治疗可转为慢性。表现为下腹坠胀、腰酸背痛、白带较多等。③妊娠合并淋病 多无临床症状。患淋病的孕妇分娩时，可经过产道而感染胎儿，特别是胎位呈臀先露时尤易被感染，可发生胎膜早破、羊膜腔感染、早产、产后败血症和子宫内膜炎等。④幼女淋菌性外阴阴道炎 外阴、会阴和肛周红肿，阴道脓性分泌物较多，可引起尿痛、局部刺激症状和溃烂。2.有合并症的淋病（1）男性淋病的合并症 ①前列腺炎和精囊炎 如精囊受累，精液中可混有血液。并发前列腺炎时，会阴部疼痛，直肠指诊前列腺肿大、疼痛，精囊腺肿大。②附睾炎与尿道球腺炎 附睾疼痛、肿大及触痛。并发尿道球腺炎时，会阴部可触及肿大腺体，患者感不适或钝痛。并发急性附睾炎时，阴囊红肿、疼痛，附睾肿痛，精索增粗。③淋菌性包皮龟头炎 脓性分泌物的刺激可引起龟头和包皮炎症。④腺性尿道炎、潴留囊肿、淋巴管炎、淋巴结炎及包皮腺脓肿 前尿道的隐窝及腺体可受侵犯，称为腺性尿道炎。这些腺体如被堵塞，可形成潴留囊肿，囊肿破裂后可形成尿道周围囊肿。尿道旁腺或尿道周围炎症可向阴茎海绵体扩延，常并发淋巴管炎、单侧或双侧腹股沟淋巴结炎。阴茎系带两侧的包皮腺也可被累及而形成脓肿。（2）女性淋病的合并症 ①淋菌性前庭大腺炎 前庭大腺开口处红肿、向外突出，有明显压痛及脓性分泌物，严重者腺管口被脓性分泌物堵塞而不能排泄，形成前庭大腺脓肿，有明显疼痛，行动时感困难，可伴发热、全身不适等症状。②淋菌性尿道旁腺炎 挤压尿道旁腺处有脓性分泌物从尿道外口流出。③淋菌性肛周炎 阴道分泌物较多时可引流至肛周和会阴引起炎症。④淋菌性盆腔炎性疾病 包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等。少数淋菌性子宫内膜炎可上行感染，发生淋菌性盆腔炎、输卵管炎、卵巢炎、附件炎及宫体炎。可引起输卵管阻塞、积水及不孕。如与卵巢粘连，可导致输卵管卵巢脓肿，一旦脓肿破裂可引起化脓性腹膜炎。多数盆腔炎发生于月经后，主要见于年轻育龄妇女。典型症状为双侧下腹剧痛，一侧较重，发热、全身不适，发热前可有寒战，常伴食欲不振、恶心和呕吐。患者多有月经延长或不规则阴道出血，脓性白带增多等。3.泌尿生殖器外的淋病（1）淋菌性结膜炎 此病少见。可发生于新生儿和成人，结膜充血、水肿，有脓性分泌物，严重者可致角膜溃疡和失明。新生儿在分娩通过产道时引起淋病性结膜炎，在出生后1～14天发生，表现为双眼睑明显红肿，有脓性分泌物溢出，如未及时治疗，可累及角膜，形成角膜溃疡和角膜白斑，导致失明。（2）淋菌性咽炎 多无症状，有症状者可表现为咽喉部红肿、脓性分泌物。（3）淋菌性直肠炎 多为肛门瘙痒和烧灼感，排便疼痛，排出黏液和脓性分泌物，直肠充血、水肿、脓性分泌物、糜烂、小溃疡及裂隙4.播散性淋病即播散性淋球菌感染，罕见。出现低中度发热，体温多在39℃以下，可伴乏力、食欲下降等其他症状。可出现心血管、神经系统受累的表现。 三 诊断 1.接触史患者有婚外性行为或嫖娼史，配偶有感染史，与淋病患者（尤其家中淋病患者）共用物品史，新生儿母亲有淋病史。2.临床表现淋病的主要症状有尿频尿急、尿痛、尿道口流脓或宫颈口阴道口有脓性分泌物等。或有淋菌性结膜炎、直肠炎、咽炎等表现，或有播散性淋病症状。3.实验室检查男性急性淋菌性尿道炎涂片检查有诊断意义，但对于女性应进行淋球菌培养。有条件的地方可采用基因诊断（聚合酶链反应）方法确诊。四 鉴别诊断 淋菌性尿道炎应与沙眼衣原体性尿道炎相鉴别。女性淋菌性宫颈炎应与沙眼衣原体性宫颈炎鉴别。由于淋菌性宫颈炎可出现阴道分泌物异常等症状，因此还应该与阴道滴虫病、外阴阴道念珠菌病和细菌性阴道病鉴别。五 并发症 1.男性淋病并发症（1）淋病性龟头包皮炎 由淋病的脓性分泌物刺激龟头及包皮内叶所致。开始局部烧灼、瘙痒感、微痛、包皮水肿、糜烂。龟头潮红及轻度糜烂，重症者包皮显著水肿，不能上翻，龟头红肿，可继发炎性包茎。（2）淋病性尿道狭窄 淋病如长期不愈，经过数月或数年后，可引起尿道狭窄，最初病人毫无感觉，逐渐排尿不畅，尿意频数，尿丝细弱无力，不能直射，至排不出或仅滴出。（3）淋病性前列腺炎 分为急性与慢性两种。急性前列腺炎，发病较急，尿意频数、尿痛，尤其排尿后加剧疼痛，会阴部及肛门附近有钝痛，大便时疼痛。肛诊前列腺肿胀，表面不平，压之疼痛，尿道常有脓性分泌物流出。慢性前列腺炎，急性前列腺炎未彻底治疗，易转为慢性前列腺炎。表现为会阴部有坠感、压痛、尿意频数，常有腰痛。肛诊前列腺肥大，多处有硬结，触之有压痛，按摩时可有异常分泌物，检查白细胞计数增加。（4）淋病性附睾炎 系淋菌经过射精管侵入附睾所致。表现为附睾肿胀，触及表面有坚硬结节，常有放射状疼痛，伴有发热、全身不适。（5）淋病性精囊炎，淋菌经射精管、输精管或淋巴道侵入。会阴部坠胀感，排尿排便时加剧，疼痛向输精管及睾丸放射，尿液澄清。2.女性淋病并发症女性淋病特别是子宫颈有淋球菌感染时，可合并上生殖系统的感染，造成较为严重的后果，如淋菌性盆腔炎，包括子官内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔脓肿、腹膜炎等。（1）子宫内膜炎 病人有白带增多、下腹痛、子宫体肿大疼痛，急性者体温升高。（2）输卵管炎 病人有发热、畏寒、全身不适、呕吐、下腹部和腰部有阵痛，可放射到会阴部。白带多而带脓血，触诊时下腹两侧有触痛，可摸到有压痛的小肿块，子宫也有压痛。若治疗不及时、不彻底成为慢性输卵管炎，可引起异位妊娠（宫外孕），输卵管因发炎后可致粘连，积水或积脓，可导致不孕。六 治疗 1.治疗原则（1）尽早确诊，及时治疗 首先，患病后应尽早确立诊断，在确诊前不应随意治疗。其次，确诊后应立即治疗。（2）明确临床类型 判断是否有合并症。明确临床分型对正确地指导治疗极其重要。（3）明确有无耐药 明确是否耐青霉素，耐四环素等，有助于正确地指导治疗。（4）明确是否合并衣原体或支原体感染 若合并衣原体或支原体感染时，应拟订联合药物治疗方案。（5）正确、足量、规则、全面治疗 应选择对淋球菌最敏感的药物进行治疗。药量要充足，疗程要正规，用药方法要正确。（6）严格考核疗效并追踪观察 应当严格掌握治愈标准，坚持疗效考核。只有达到治愈标准后，才能判断为痊愈，以防复发。治愈者应坚持定期复查。（7）同时检查、治疗其性伴侣 患者夫妻或性伴侣双方应同时接受检查和治疗。2.一般注意事项未治愈前禁止性行为。注意休息，有合并症者须维持水、电解质、碳水化合物的平衡。注意阴部局部卫生。3.全身疗法对于无并发症淋病，如淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎，给予头孢曲松，肌注，单次给药；或大观霉素肌注，单次给药；或头孢噻肟肌注，单次给药。次选方案为其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。根据近年来我国淋球菌耐药监测的资料，我国淋球菌分离株对青霉素及四环素的染色体耐药性较为普遍，青霉素类和四环素类目前已不作为治疗淋病的推荐药物。此外，耐氟喹诺酮淋球菌已在我国较为普遍，且耐药菌株比率逐年增高，部分地区淋球菌分离株对该类药的耐药率达75%～99%，在临床上亦常可见到喹诺酮类药物治疗淋病失败的病例。因此，不推荐使用氟喹诺酮类药物治疗淋病。儿童淋病：体重大于45kg按成人方案治疗，体重小于45kg儿童按如下方案。年龄小于8岁者禁用四环素类药物。推荐使用头孢曲松，肌注，单次给药；或大观霉素，肌注，单次给药,由医生决定用药剂量。对于有并发症淋病，如淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎，则采用头孢曲松，肌注，每天1次，共10天；或大观霉素，肌注，每天1次，共10 天；或头孢噻肟，肌注，每天1次，共10天。七 预后 无并发症淋病患者经推荐方案规则治疗后，一般不需复诊作判愈试验。治疗后症状持续者应进行淋球菌培养，如分离到淋球菌，应做药物敏感性试验，以选择有效药物治疗。经推荐方案治疗后再发病者，通常是由再感染引起，提示要加强对患者的教育和性伴的诊治。持续性尿道炎、宫颈炎或直肠炎也可由沙眼衣原体及其他微生物引起，应进行针对性检查，以作出判断，并加以治疗。部分淋菌性尿道炎经规则治疗后，仍有尿道不适者，查不到淋球菌和其他微生物，可能是尿道感染受损后未完全修复之故。淋菌性眼炎患儿应住院治疗，并检查有无播散性感染。淋菌性附睾炎经治疗后，若3天内症状无明显改善，则应重新评价诊断与治疗。按推荐方案治疗后，若睾丸肿胀与触痛仍持续，则应作全面检查，以排除其他疾病。淋菌性脑膜炎、心内膜炎如出现并发症，应请有关专科会诊。治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：①症状和体征全部消失；②在治疗结束后4～7天内从患病部位取材，作淋球菌复查阴性。八 预防 1.进行健康教育，避免非婚性行为。2.提倡安全性行为，推广使用安全套。3.注意隔离消毒，防止交叉感染。4.认真做好病人性伴的随访工作，及时进行检查和治疗。5.执行对孕妇的性病检查和新生儿预防性滴眼制度，防止新生儿淋菌性眼炎。6.对高危人群定期检查，以发现感染者和病人，消除隐匿的传染源。九 性伴的处理 成年淋病患者就诊时，应要求其性伴进行检查和治疗。在症状发作期间或确诊前2个月内与患者有过性接触的所有性伴，都应作淋球菌和沙眼衣原体感染的检查和治疗。如果患者最近一次性接触是在症状发作前或诊断前2个月之前，则其最近一个性伴应予治疗。应教育患者在治疗未完成前，或本人和性伴还有症状时避免性交。感染淋球菌新生儿的母亲及其性伴应根据有关要求作出诊断，并按成人淋病治疗的推荐方案来治疗。淋菌性盆腔炎患者出现症状前2个月内与其有性接触的男性伴应进行检查和治疗，即便其男性伴没有任何症状，亦应如此处理。

梅毒 （syphilis ）梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。主要通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）等。是《中华人民共和国传染病防治法》中，列为乙类防治管理的病种。传播途径 性传播，母婴 1 流行病学 梅毒在全世界流行，据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。近年来梅毒在我国增长迅速，已成为报告病例数最多的性病。所报告的梅毒中，潜伏梅毒占多数，一、二期梅毒也较为常见，先天梅毒报告病例数也在增加。梅毒患者的皮肤、黏膜中含梅毒螺旋体，未患病者在与梅毒患者的性接触中，皮肤或黏膜若有细微破损则可得病。极少数可通过输血或途径传染。获得性梅毒（后天）早期梅毒病人是传染源，95%以上是通过危险的或无保护的性行为传染，少数通过接亲吻、输血、污染的衣物等传染。胎传梅毒由患梅毒的孕妇传染，如果一、二期和早期潜伏梅毒的孕妇，传染给胎儿的几率相当高。1.传染源梅毒是人类独有的疾病，显性和隐性梅毒患者是传染源，感染梅毒的人的皮损及其分泌物、血液中含有梅毒螺旋体。感染后的头2年最具传染性，而在4年后性传播的传染性大为下降。梅毒螺旋体可通过胎盘传给胎儿，早期梅毒的孕妇传染给胎儿的危险性很大。2.传播途径性接触是梅毒的主要传播途径，占95%以上。感染梅毒的早期传染性最强。随着病期的延长传染性越来越小，一般认为感染后4年以上性接触的传染性十分微弱。患有梅毒的孕妇可通过胎盘传染给胎儿，引起胎儿宫内感染，可导致流产、早产、死胎或分娩胎传梅毒儿。一般认为孕妇梅毒病期越早，对胎儿感染的机会越大。孕妇即使患有无症状的隐性梅毒还具有传染性。2 临床表现 1.获得性显性梅毒（1）一期梅毒 标志性临床特征是硬下疳。好发部位为阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口；大小阴唇、阴蒂、宫颈；肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。①硬下疳特点为 感染TP后7～60天出现，大多数病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。触之有软骨样硬度。持续时间为4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，须与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹等的生殖器溃疡性疾病相鉴别。②近卫淋巴结肿大 出现硬下疳后1～2周，部分病人出现腹股沟或近卫淋巴结肿大，可单个也可多个，肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛。（2）二期梅毒 以二期梅毒疹为特征，有全身症状，一般在硬下疳消退后相隔一段无症状期再发生。TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶。侵犯皮肤、黏膜、骨骼、内脏、心血管、神经系统。梅毒进入二期时，梅毒血清学试验几乎100%阳性。全身症状发生在皮疹出现前，发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大。男性发生率约25%；女性约50%。3～5日好转。接着出现梅毒疹，并有反复发生的特点。①皮肤梅毒疹 80%～95%的病人发生。特点为疹型多样和反复发生、广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退。主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。②复发性梅毒疹 初期的梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒病人于一年内复发,以环状丘疹最为多见。③黏膜损害 约50%的病人出现黏膜损害。发生在唇、口腔、扁桃体及咽喉，为黏膜斑或黏膜炎，有渗出物，或发生灰白膜，黏膜红肿。④梅毒性脱发 约占病人的10%。多为稀疏性，边界不清，如虫蚀样；少数为弥漫样。⑤骨关节损害 骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎。伴疼痛。⑥二期眼梅毒 梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等。常为双侧。⑦二期神经梅毒 多无明显症状，脑脊液异常，脑脊液RPR阳性。可有脑膜炎或脑膜血管症状。⑧全身浅表淋巴结肿大（3）三期梅毒 1/3的未经治疗的显性TP感染发生三期梅毒。其中，15%为良性晚期梅毒,15%～20%为严重的晚期梅毒。①皮肤黏膜损害 结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在小腿部，为深溃疡形成，萎缩样瘢痕；发生在上额部时，组织坏死，穿孔；发生于鼻中膈者则骨质破坏，形成马鞍鼻；舌部者为穿凿性溃疡；阴道损害为出现溃疡，可形成膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。②近关节结节 是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，对称性、大小不等、质硬、不活动、不破溃、表皮正常、无炎症、无痛、可自消。③心血管梅毒 主要侵犯主动脉弓部位，可发生主动脉瓣闭锁不全,引起梅毒性心脏病。④神经梅毒 发生率约10%,可在感染早期或数年、十数年后发生。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。脑膜树胶样肿为累及一侧大脑半球皮质下的病变，发生颅内压增高、头痛及脑局部压迫症状。实质性神经梅毒系脑或脊髓的实质性病损，前者形成麻痹性痴呆，后者表现为脊髓后根及后索的退行性变，有感觉异常、共济失调等多种病征，即脊髓痨。2.获得性隐性梅毒后天感染TP后未形成显性梅毒而呈无症状表现，或显性梅毒经一定的活动期后症状暂时消退，梅毒血清试验阳性、脑脊液检查正常，称为隐性（潜伏）梅毒。感染后2年内的称为早期潜伏梅毒；感染后2年以上的称为晚期潜伏梅毒。3.妊娠梅毒妊娠梅毒是孕期发生的显性或隐性梅毒。妊娠梅毒时，TP可通过胎盘或脐静脉传给胎儿，形成以后所生婴儿的先天梅毒。孕妇因发生小动脉炎导致胎盘组织坏死，造成流产、早产、死胎，只有少数孕妇可生健康儿。4.先天性显性梅毒（1）早期先天梅毒 患儿出生时即瘦小，出生后3周出现症状,全身淋巴结肿大，无粘连、无痛、质硬。多有梅毒性鼻炎。出生后约6周出现皮肤损害，呈水疱-大疱型皮损（梅毒性天疱疮）或斑丘疹、丘疹鳞屑性损害。可发生骨软骨炎、骨膜炎。多有肝、脾肿大。血小板减少和贫血。可发生神经梅毒。不发生硬下疳。（2）晚期先天梅毒 发生在2岁以后。一类是早期病变所致的骨、齿、眼、神经及皮肤的永久性损害，如马鞍鼻、郝秦森齿等，无活动性。另一类是仍具活动性损害所致的临床表现，如角膜炎、神经性耳聋、神经系统表现异常、脑脊液变化、肝脾肿大、鼻或颚树胶肿、关节积水、骨膜炎、指炎及皮肤黏膜损害等。5.先天潜伏梅毒生于患梅毒的母亲，未经治疗，无临床表现，但梅毒血清反应阳性，年龄小于2岁者为早期先天潜伏梅毒，大于2岁者为晚期先天潜伏梅毒。3 诊断 1.流行病学病史有不安全的性接触史；孕产妇梅毒感染史；输注血液史。2.临床表现有各期梅毒相应的临床表现。如为潜伏梅毒则无明显临床表现。3.实验室检查（1）暗视野显微镜检查 取患者的可疑皮损（如硬下疳、扁平湿疣、湿丘疹等），在暗视野显微镜下检查，见到可运动的梅毒螺旋体，可作为梅毒的确诊依据。（2）梅毒血清学试验 梅毒血清学试验方法很多，所用抗原有非螺旋体抗原（心磷脂抗原）和梅毒螺旋体特异性抗原两类。前者有快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）等，可做定量试验，用于判断疗效、判断病情活动程度。后者有梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）等，特异性强，用于TP感染的确证。梅毒螺旋体IgM抗体检测：感染梅毒后，首先出现IgM抗体，随着疾病发展，IgG抗体随后才出现并慢慢上升。经有效治疗后IgM抗体消失，IgG抗体则持续存在。TP-IgM抗体不能通过胎盘，如果婴儿TP-IgM阳性则表示婴儿已被感染，因此，TP-IgM抗体检测对诊断婴儿的胎传梅毒意义很大。（3）脑脊液检查 梅毒患者出现神经症状者，或者经过驱梅治疗无效者，应作脑脊液检查。这一检查对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目应包括：细胞计数、总蛋白测定、RPR及TPPA试验等。4 鉴别诊断 1.一期梅毒硬下疳应与软下疳、固定性药疹、生殖器疱疹等鉴别。2.一期梅毒近卫淋巴结肿大应与软下疳、性病性淋巴肉芽肿引起的淋巴结肿大相鉴别。3.二期梅毒的皮疹应与玫瑰糠疹、多形红斑、花斑癣、银屑病、体癣等鉴别。扁平湿疣应与尖锐湿疣相鉴别。5 并发症 1.梅毒孕妇可传染胎儿，引起死产、流产、早产，导致婴儿的先天梅毒等，严重危害妇女儿童的健康。2.梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统，可引发脑膜血管病变、脊髓痨、麻痹性痴呆。侵犯心血管系统，可导致主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。严重者可致死。3.梅毒螺旋体损害骨骼、眼、呼吸道、消化道等系统，引起组织和器官破坏，功能丧失，严重者导致残疾或其他不良后果。梅毒的流行严重影响社会风气。因患病导致劳动力丧失，社会负担加重。梅毒还可影响家庭的稳定。6 治疗 1.治疗原则强调早诊断，早治疗，疗程规则，剂量足够。疗后定期进行临床和实验室随访。性伙伴要同查同治。早期梅毒经彻底治疗可临床痊愈，消除传染性。晚期梅毒治疗可消除组织内炎症，但已破坏的组织难以修复。青霉素，如水剂青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素等为不同分期梅毒的首选药物。对青霉素过敏者可选四环素、红霉素等。部分病人青霉素治疗之初可能发生吉海反应,可由小剂量开始或使用其他药物加以防止。梅毒治疗后第一年内应每3月复查血清一次，以后每6个月一次，共3年。神经梅毒和心血管梅毒应随访终身。2.早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒）（1）青霉素疗法 苄星青霉素G（长效西林），分两侧臀部肌注，每周1次，共2-3次。普鲁卡因青霉素G，肌注，连续10～15天，总量800万u～1200万u。（2）对青霉素过敏者 盐酸四环素，口服，连服15天。强力霉素，连服15天。3.晚期梅毒（包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒）及二期复发梅毒（1）青霉素 苄星青霉素G，1次/周，肌注，共3次。普鲁卡因青霉素G，肌注，连续20天。可间隔2周后重复治疗1次。（2）对青霉素过敏者 盐酸四环素，口服，连服30天。强力霉素，连服30天。4.神经梅毒应住院治疗，为避免治疗中产生吉海氏反应，在注射青霉素前一天口服强的松，1次/日，连续3天。（1）水剂青霉素G 静脉点滴，连续14天。（2）普鲁卡因青霉素G 肌肉注射，同时口服丙磺舒，共10～14天。上述治疗后，再接用苄星青霉素G，1次/周，肌注，连续3周。5.妊娠期梅毒按相应病期的梅毒治疗方案给予治疗，在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。对青霉素过敏者，用红霉素治疗，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。其所生婴儿应用青霉素补治。6.胎传梅毒（先天梅毒）早期先天梅毒（2岁以内）脑脊液异常者：水剂青霉素G或普鲁卡因青霉素G治疗，具体剂量遵医嘱。脑脊液正常者：苄星青霉素G，一次注射（分两侧臀肌）。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。7.孕妇的梅毒治疗（1）有梅毒病史的已婚妇女在孕前一定进行全面梅毒检查。有过不洁性生活或者曾感染过梅毒的女性在打算怀孕前，最好去正规医院做全面梅毒检测。对于那些梅毒治疗完成、梅毒症状不明显的已婚女性也要在确定梅毒治愈后，才能怀孕。（2）妊娠期的梅毒检查和治疗：在妊娠初3个月及末均应作梅毒血清学检查。如发现感染梅毒应正规治疗，以减少发生胎传梅毒的机会。8.梅毒治疗中的吉海反应毒治疗首次用药后数小时内，可能出现发热、头痛、关节痛、恶心、呕吐、梅毒疹加剧等情况，属吉海反应，症状多会在24小时内缓解。为了预防发生吉海反应，青霉素可由小剂量开始逐渐增加到正常量，对神经梅毒及心血管梅毒可以在治疗前给予一个短疗程泼尼松，分次给药，抗梅治疗后2～4天逐渐停用。皮质类固醇可减轻吉海反应的发热，但对局部炎症反应的作用则不确定。9.饮食注意事项患梅毒后的饮食调养与其他感染性疾病一样，均要吃新鲜富含维生素的蔬菜、水果，少吃油腻的饮食，忌食辛辣刺激食物，戒烟、酒，适当多饮水，有利于体内毒素的排除。7 预后 梅毒经过治疗后，如何判断是否痊愈，现在通常是用梅毒血清学的检测来加以判断，目前各大医院比较常用的是RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）和TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）。RPR是非特异性梅毒血清学试验，常用于疗效的判断。TPPA检测血清中特异性梅毒螺旋体抗体，有较高的敏感性和特异性。本法检测一旦阳性，无论治疗与否或疾病是否活动，通常终身保持阳性不变，其滴度变化与梅毒是否活动无关，故不能作为评价疗效或判定复发与再感染的指标，只能够作为梅毒的确认试验。凡确诊为梅毒者，治疗前最好做RPR定量试验。两次定量试验滴度变化相差2个稀释度以上时，才可判定滴度下降。梅毒患者在经过正规治疗以后，每三个月复查一次RPR，半年后每半年复查一次RPR，随访2～3年，观察比较当前与前几次的RPR滴度变化的情况。在治疗后3～6个月，滴度有4倍以上的下降，说明治疗有效。滴度可持续下降乃至转为阴性。如果连续三次到四次检测的结果都是阴性，则可以认为该患者的梅毒已临床治愈。梅毒患者在抗梅治疗后，其血清反应一般有3种变化的可能：1.血清阴转。2.血清滴度降低不阴转，或血清抵抗。3.转阴后又变为阳性，或持续下降过程中又有上升，表明有复发或再感染。各期梅毒接受不同药物的治疗，血清反应阴转率可有差别。一、二期梅毒接受任何抗梅药物治疗，血清阴转率皆高，通常在1～2年内可达70%～95%不等。当一期梅毒正规抗梅治疗后12个月，二期梅毒24个月后，血清反应仍然维持阳性，在临床上称之为血清抵抗或血清固定，发生原因可能与体内仍有潜在的活动性病变、患者免疫力下降、抗梅治疗剂量不足或有耐药等因素有关，也有查不到原因。对这类患者，应该做包括脑脊液检查、艾滋病检查在内的全面体检，以发现可能存在的原因并给予相应的处理。如果没有特殊异常发现，可以定期随访观察，不要盲目给予抗生素过度治疗。8 预防 首先应加强健康教育和宣传，避免不安全的性行为，其次应采取以下预防措施和注意事项。1.追踪病人的性伴，查找病人所有性接触者，进行预防检查，追踪观察并进行必要的治疗，未治愈前禁止性行为。2.对可疑病人均应进行预防检查，做梅毒血清试验，以便早期发现病人并及时治疗。3.对患梅毒的孕妇，应及时给予有效治疗，以防止将梅毒感染给胎儿。未婚的感染梅毒者，最好治愈后再结婚。4.如需献血，要去正规采血点，在献血前需做全面的血液检查，预防感染。如需输血，需要输血单位出示所输血液的检查证明，防止不必要的麻烦发生。5.梅毒患者应注意劳逸结合，进行必要的功能锻炼，保持良好的心态，以利康复。6.注意生活细节，防止传染他人：早期梅毒患者有较强的传染性，晚期梅毒虽然传染性逐渐减小，但也要小心进行防护。自己的内裤、毛巾及时单独清洗，煮沸消毒，不与他人同盆而浴。发生硬下疳或外阴、肛周扁平湿疣时，可以使用清热解毒、除湿杀虫的中草药煎水熏洗坐浴。7.梅毒患者在未治愈前应禁止性行为，如有发生则必须使用安全套。

尖锐湿疣 （pointed condyloma）尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染所致的以肛门生殖器部位增生性损害为主要表现的性传播疾病。大多发生于18～50岁的中青年人。大约经过半个月至8个月，平均为3个月的潜伏期后发病。此病较为常见，主要通过性接触传播。1 病因和传播 HPV有不同的亚型。最常引起尖锐湿疣的HPV有6、11等。HPV在人体温暖潮湿的条件下易生存繁殖，故外生殖器和肛周是最容易发生感染的部位。传播方式有以下几种：1.性接触传染为最主要的传播途径。故本病在性关系紊乱的人群中易发生。2.间接接触传染少部分患者可因接触病人使用过的物品传播而发病，如内衣、内裤、浴巾、澡盆、马桶圈等。3.母婴传播分娩过程中通过产道传播而发生婴儿的喉乳头瘤病等。2 临床表现 潜伏期为1～8个月，平均3个月，主要发生在性活跃的人群。1.典型的尖锐湿疣生殖器和肛周为好发部位，男性多见于包皮、系带、冠状沟、龟头、尿道口、阴茎体、肛周、直肠内和阴囊，女性多见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈和肛周。偶可见于阴部及肛周以外的部位，如腋窝、脐窝、口腔、乳房和趾间等。女性阴道炎和男性包皮过长是尖锐湿疣发生的促进因素。损害初起为细小淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，单个或群集分布，湿润柔软，表面凹凸不平，呈乳头样、鸡冠状或菜花样突起。红色或污灰色。根部常有蒂，且易发生糜烂渗液，触之易出血。皮损裂缝间常有脓性分泌物郁积，致有恶臭，且可因搔抓而引起继发感染。本病常无自觉症状，部分病人可出现异物感、痛、痒感或性交痛。直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血、里急后重感。2.HPV亚临床感染指HPV感染后在临床上肉眼不能辨认，但以醋酸白试验（用5%醋酸溶液涂抹或湿敷后发现局部发白）、组织病理或核酸检测技术能够发现HPV感染的证据。3.与肿瘤的关系大量流行病学资料表示，HPV感染（主要是高危型HPV，如HPV-16、18型）与生殖器癌的发生有密切的关系，如宫颈癌、阴茎癌等。治疗后一般预后良好。但不论何种方法治疗，均可能复发。3 检查 1.醋酸白实验用3%～5%醋酸液局部外涂或湿敷5～10分钟可在HPV感染区域发白，即所谓“醋酸白现象”。但特异性不高，有些慢性炎症，如念珠菌性外阴炎、生殖器部位外伤和非特异性炎症均可出现假阳性。2.细胞学检查用阴道或宫颈疣组织涂片，巴氏染色，可见到两种细胞，即空泡化细胞及角化不良细胞同时存在，对尖锐湿疣有诊断价值。3.组织病理检查如在棘层上方及颗粒层出现空泡化细胞，是诊断HPV感染的重要证据。4.免疫学试验采用抗HPV蛋白的抗体检测病变组织中的HPV抗原。该方法敏感度不高，检出率只有50%左右。5.核酸杂交试验是检测HPV感染的重要的手段，包括斑点印迹法（dot blot hybridization）、组织原位杂交法、核酸印记法（Southern blot hybridization）。这些方法的特异度和敏感度均较高，是诊断HPV感染的敏感而可靠的方法。但技术操作繁琐，临床上没有普遍开展。6．聚合酶链反应（PCR）是目前检出HPV感染的最敏感的方法，又可做型特异度分析，具有敏感度高、方法简便迅速的特点。已在临床上广泛使用。4 诊断 1.典型皮损为生殖器或肛周等潮湿部位出现丘疹，乳头状、菜花状或鸡冠状肉质赘生物，表面粗糙角化。2.辅助检查：醋酸白试验阳性，核酸杂交可检出HPV-DNA相关序列，PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带等。3.患者多有不洁性生活史或配偶感染史，少数尖锐湿疣通过接触污染的用具感染，新生儿亦可通过产道受感染。潜伏期1～8个月不等，平均为3个月。5 治疗 尖锐湿疣的治疗必须采用综合治疗。1.治疗诱因（包皮过长、阴道炎、包皮龟头炎、淋病等）。2.提高机体免疫力。3.化学治疗（1）0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%霜） 适用于治疗直径≤10mm的生殖器疣，临床治愈率可达90%左右。用药疣体总面积不应超过250px2，日用药总量不应超过0.5ml。用药后应待局部药物自然干燥。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红肿、糜烂及坏死。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。（2）5%咪喹莫特霜 治疗尖锐湿疣，疣体的清除率平均为56%。该疗法的优点为复发率低，约为13%。出现红斑不是停药指征，出现糜烂或破损需要停药并复诊，由医生处理创面及决定是否继续用药，副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。（3）80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸 需由医生实施治疗。使用时，在疣损害上涂少量药液，待其干燥，此时见表面形成一层白霜。在治疗时应注意保护周围的正常皮肤和黏膜，如果外用药液量过剩，可敷上滑石粉,或碳酸氢钠（苏打粉）或液体皂以中和过量的、未反应的酸。此药不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂等。4.冷冻疗法利用-196℃低温的液氮，采用压冻法治疗尖锐湿疣，促进疣组织坏死脱落，操作简便、高效，病人易耐受。本法适用于数量少，面积小的湿疣，可行1～2次治疗，间隔时间为一周。5.激光治疗通常用CO2激光，采用烧灼法治疗尖锐湿疣，对单发或少量多发疣体可行一次性治疗，对多发或面积大的疣体可行2～3次治疗，间隔时间一般为一周。6.电灼治疗采用高频电针或电刀切除湿疣。本疗法适应数量少，面积小的湿疣。7.氨基酮戊酸光动力学疗法（ALA-PDT疗法）本法可选择性杀伤增生旺盛细胞，不仅对肉眼可见的尖锐湿疣有破坏作用，还可清除亚临床损害和潜伏感染组织。具有治愈率高、复发率低、不良反应少且轻微、患者依从性好等优点。8.手术治疗适用于巨大尖锐湿疣，对疣体整个或分批切除。9.免疫疗法不主张单独使用，可作为辅助治疗及预防复发。可用干扰素肌内、皮下和损害基底部注射，白介素-2皮下或肌内注射，聚肌胞肌内注射等。6 预防 1.坚决杜绝性乱尖锐湿疣患者中主要是通过性接触感染。家庭中一方从社会上染病，又通过性生活传染给配偶，还通过密切生活接触传给家人，既带来生理上的痛苦，又造成家庭不和。因此提高性道德，不发生婚外性行为是预防尖锐湿疣发生的重要方面。确保性伴也获得诊疗。2.防止接触传染、注意个人卫生不使用别人的内衣、泳装及浴盆；在公共浴池不洗盆浴，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上；在公共厕所尽量使用蹲式马桶；上厕所前后用肥皂洗手。[1-3]

非淋菌性尿道炎（non-gonococcal urethritis ） 非淋菌性尿道炎是指由淋菌以外的其他病原体，主要是沙眼衣原体和支原体等引起的一种性传播疾病。在临床上有尿道炎的表现，但在分泌物中查不到淋球菌，细菌培养也无淋球菌生长。女性患者常合并子宫颈炎等生殖道炎症。本病目前在欧美国家已超过淋病而跃居性传播疾病的首位，在我国日益增多，成为最常见的性传播疾病之一。 1 病因 非淋菌性尿道炎是一种多病因的综合征，病原体多为衣原体、支原体、滴虫、疱疹病毒、念珠菌等。30%～50%的非淋菌性尿道炎与沙眼衣原体有关，20%～30%为解脲支原体感染，10%由阴道毛滴虫、白色念珠菌、单纯疱疹病毒、生殖支原体、腺病毒和杆菌等微生物引起。衣原体和支原体对外环境抵抗力较弱，加热56度，5～10分钟可将其杀死，常用消毒剂如福尔马林、来苏尔、石碳酸等也极易将其杀死。2 临床表现 1.典型表现有尿道刺痒，伴有尿急、尿痛及排尿困难，但症状较淋菌性尿道炎轻。2.在较长时间不排尿或清晨首次排尿前，屎道口可出少量黏液性分泌物，有时仅表现为痂膜封口或裤档污秽。有相当一部分人可无任何症状。3.男性患者可发生附睾炎。女性患者不如男性典型，很多患者可无症状，一般可发生尿道炎、黏液脓性宫颈炎、急性盆腔炎症性疾病及不育症等。3 检查 1.直接免疫荧光法将特异的衣原体单克隆抗体用荧光素标记后检测标本中的衣原体抗原，如标本中有衣原体，则和抗体结合，在荧光镜下可见苹果绿色的荧光，一张涂片中衣原体数在10个以上时为阳性，特异性＞97%，敏感性为70%～92%。2.酶联免疫法用光谱测相仪检测泌尿生殖道中的衣原体抗原，发现颜色改变为阳性，24小时获得结果，敏感性为60%～90%，特异性为92%～97%。3.沙眼衣原体培养沙眼衣原体为专性细胞内寄生物，只有在活细胞中才能生长繁殖，常用于衣原体培养的细胞是McCoy细胞和Hela229细胞，特异性为99%～100%，敏感性为68.4%～100%，是目前诊断沙眼衣原体的金标准。沙眼衣原体是在柱状上皮细胞内寄生的微生物，合适的培养标本是应用拭子从距尿道内口2～4mm以内的尿道内取出，而不是取尿道口的分泌物或尿液作培养。4.解脲支原体培养利用解脲支原体能分解精氨酸产氨，发酵葡萄糖产酸的原理，分别使含精氨酸的肉汤培养基变为碱性，指示剂颜色由黄变红，葡萄糖肉汤培养基由粉红色变为黄色，该方法已广泛应用于临床。5.聚合酶链反应（PCR）和连接酶联反应（LCR）敏感性和特异性均优于其他方法，但要注意防止污染造成的假阳性。4 诊断 由于有些患非淋菌性尿道炎的患者可无任何症状，发病缓慢，症状不典型，在初诊时易被误诊或漏诊，因此，对有尿道炎的患者，应注意以下几点：①患者有不洁性生活史，潜伏期一般为1-3周。②对无症状的患者，首先确定有尿道炎，然后再与淋病作鉴别；③取分泌物进行革兰染色排除淋病的可能，当高倍视野下可见到10～15个中性粒细胞，同时无革兰阴性双球菌时，可疑诊为非淋菌性尿道炎；④免疫荧光法或酶免疫法检查沙眼衣原体或培养法检查解脲支原体，阳性者可以诊断。5 治疗 （一）西药治疗1、目前对四环素、强力霉素、红霉素已有不少菌株产生耐药。新一代合成抗菌药喹诺酮类，不但对衣原体、支原体有效，对淋球菌也高度敏感。2、磺胺、利福平对衣原体有效，对支原体无效。3、庆大霉素、新霉素、多粘菌素对衣原体无效。4、链霉素、壮观霉素对衣原体无效，对支原体有效。5、四环素0.5g，4/d，共用7d，改0.25g,4/d，共用14d。6、强力霉素0.1g，2/d，共用7d。7、红霉素硬脂酸盐0.5g，4/d，共有7d。8、红霉素琥珀酸乙酯0.8g，4/d，共用7d。9、美满霉素0.2g即刻，0.1g，2/d，共用14d。（二）中药治疗针对非淋菌性尿道炎的病因、病机，中药治疗药物应该以清热解毒，利湿通淋为主，辅以补肾固本，活血化瘀，扶正祛邪，提高机体免疫力为组方之法，如选用道地优质中草药精制而成的银花泌炎灵片等。主治热淋下焦湿热证，对尿频、尿急、尿涩痛、尿短赤、尿淋沥，尿赤黄、腰痛、腹胀痛等疗效显著。非淋菌性尿道炎泌尿系感染常见致病菌有金葡菌，而由于金葡菌的耐药率高达62%，使得西药抗生素以及部分中药对该菌引起感染的治疗束手无策。纯天然植物道地取材大复方中成药，以“清热解毒之冠”而著称的道地药材金银花为君药配伍，主要成分共计十味名贵药材，利用金银花、半枝莲、扁蓄、瞿麦、石韦、川木通、车前子、淡竹叶、桑寄生、灯心草的多靶点协同作用，对金葡菌杀菌活性明显提高，对金葡菌敏感度及抑菌效果更强。其临床治疗金葡菌引起的非淋菌性尿道炎疗效更显著，作用更稳定。

简介 输精管造影检查是将造影剂通过切开法或经皮穿刺法注入输精管，使其显示输精管、精囊及射精管等组织结构，以了解输精管是否通畅，精囊腺有无病理变化等，明确引起男性不育的病因。 受检前常规先摄一张平片，以排除前列腺、下尿路或盆腔内的结石或钙化阴影，以免与造影剂混淆。术前清洁灌肠和皮肤预备，作碘过敏试验并排空膀胱。输精管、精囊造影检查的主要适应症：①睾丸活检证实精子发生正常的无精子症，以明确阻塞的部位及性质。②了解精囊有无先天性畸形、囊肿、肿瘤或慢性炎症等情况。 正常情况下，输精管造影应表现为双侧输精管通道对称，输精管、输精管壶腹部、精囊以及射精管等组织都应显示。常见的异常精道影像如下： 1、输精管梗阻：常见的原因有输精管结核、炎症后瘢痕形成、前列腺癌浸润输精管、先天性输精管部分缺损等。精道造影可明确输精管梗阻的部位及范围。如系射精管不通畅或完全阻塞，射精管常不显影，而壶腹部明显扩张。 2、精囊疾病： 1)精囊、输精管结石或钙化：造影前先摄膀胱区平片，以除外精道以外的结石或钙化，并与造影后的x线片对比。精囊造影受结石阻塞，造影剂通过障碍。输精管末端结石则造影剂注入困难，阻力大，受检者无尿意感觉。输精管钙化时亦影响造影。 2)精囊结核：临床如确诊有附睾结核时，应禁忌作精囊造影，以防病灶扩散。精囊结核造影显示精囊曲、扩张，形态萎缩，可见破坏影像，并有射精管逆流现象，射精管末端内腔变小。如有空洞形成，由于造影剂与干酪样物质混合，可见虫蚀样边缘。精囊破坏严重时，管腔可完全闭塞，患侧精囊无法显影。 3)非特异性精囊炎：囊腔内若有炎性分泌物或出血，则显影不清，炎性分泌物的粘稠度直接与造影剂显示浓淡有关。此外，精囊边缘不规则，有的显示部分或全部精囊扩张，并有造影剂外溢现象，此系非特异性精囊炎特有表现，在精囊结核、前列腺癌等疾病时则无此现象。 4)精囊囊肿、精囊憩室：少见，造影可见精囊扩张，精囊与输精管末端分支复杂的正常结构消失，呈单一的囊状扩大，精囊的一部分或全部扩张。 3、邻近器官疾病： 1)前列腺炎时精囊可扩张或缩小，呈球形，充盈差。远端壶腹有憩室样改变，射精管多无改变。 2)前列腺增生时，精囊及壶腹部均扩大，两侧对称并向上抬高，边缘光滑。射精管可较正常扩大数倍，且管腔延长，并向中线靠拢。正常时的凹面向内变成凹面向外。 3)前列腺癌时射精管边缘不规则，可见缺损、变形、狭窄或忽然截断等改变。严重者精囊与壶腹部变形，影像残缺不全或全部不显影，输精管残端呈僵硬的鼠尾样改变。 4、内分泌障碍：内分泌障碍对输精管发育影响较大，可造成形态及重量的变化，形态改变可通过精道造影显示，重量变化可通过生物学的定量法测定。 输精管道造影术除能判定输精管道的阻塞及先天畸形外，对炎症、肿瘤、外伤等造成的各种解剖结构破坏之诊断也有一定意义，此外还有助于了解邻近组织的病变。为减少病人不必要的痛苦，必需慎重选择病例，事先作好全面检查，只有确认为生精上皮发育正常或确实需要排除解剖异常时才行此项检查。[1]编辑本段输精管解剖 输精管（vas deferens）在阴囊和腹股沟管内为精索的一部分，是精索内的主要结构。输精管坚韧如绳索，在腹股沟管外环以下的精索内，隔着阴壁可自行模到。 输精管左右各一，长35-45cm，外径在2毫米左右，管内腔直径细小不及1毫米。输精管由附睾伸到精囊腺颈，与附睾管直接连续，是睾丸的最终排出管道。它起始于附睾尾部，经附睾内侧沿睾丸后缘上行，穿过腹股沟外环，通过腹股沟管到腹股沟内环水平，终于射精管。经腹股沟外环进入腹股沟管，进入腹股沟内环后沿小骨盆外侧壁向后下方前进，再转向内，跨越输尿管末端上方，经膀胱与直肠之间至膀胱底，在精囊上端沿精囊内侧向下内方，呈梭形膨大，成为输精管壶腹，壶腹下端渐细，于前列腺底的后上方与精囊排泄管汇合而成射精管。编辑本段输精管造影的适应症 精道通畅与否直接关系着射精和生育。放射学检查是精道病变和通畅的直接可靠的检查手段，输精管造影检查的主要适应症有 (1)有输精管道梗阻的临床特征而附睾、输精管触诊正常。少精子症，精浆果糖低水平，PH呈酸性; (2)有输精管道梗阻的临床特征，附睾触诊正常、睾丸活检生精基本正常。 (3)有输精管道梗阻的临床特征，但阴囊内探查未发现异常; (4)需作输精管吻合或附睾输精管吻合术。编辑本段输精管造影的手术步骤 输精管造影的方法有多种，民权县中医院不孕症科袁渭清主任和贾玉椿医生经过多年的临床经验摸索出一套简单易行，损伤很小的造影方法。 1.局麻后，用皮外固定钳将输精管连同绷紧的阴囊皮肤夹入固定圈内。使固定苷柄朝向受术者下肢端。 2.助用将固定钳头向上胎顶，术者用左手拇、食指捏住固定错头前方输精管两侧，右手持输精管穿刺针（8号锐头针），在输精管最突出部之正中处，以近似垂直方向刺破输精管前壁，深约2mm。刺到输精管组织时，常有一种“脱性感”。穿刺时针头之斜面必须与输精管纵轴方向一致，否则有刺穿或切断输精管之可能。 3.拔去8号针头，固定输精管的手指不动，立即将6号钝针头沿已刺开的孔道插入输精管远睾端。当针头进入输精管前壁的孔时常有一种收紧感，稍用力则又出现刺空感，表示已进入管腔内。 4.确定穿刺是否成功，除术者主观感觉外，可用以下方法鉴别：⑴精囊灌注试验：术者用左手拇、食指轻轻捏住近皮下环处输精管，将盛有1%普鲁卡因5ml的注射器接在已插入的6号钝针座上，突然注入2～3ml，若针头在管腔内，捏住输精管的手指，即感到输精管突然膨胀、变硬和压力增高之冲击感，继续注入数毫升，受术者常有尿意感，局部无水肿。⑵输精管盲端加压注所试验：助手用拇、食指捏紧近皮下环处输精管，术者用同法将针孔前方之输精管捏紧，回抽无血液后，注入2ml空气，数秒钟后放松推注的手指。如穿刺成功，注射器针芯因压力关系而自动回至原来的刻度；如精囊端输精管未捏紧，使空气注入精道，受术者产生强烈尿意感，表示穿刺成功。反之，若穿刺失败，则针头周围有明显皮下积气征，且无尿意感。 经皮穿刺输精管造影操作需要多长时间 经皮穿刺输精管造影的操作过程是这样的，需要在阴囊的皮下牢固的固定住输精管，然后再将穿刺针头从皮肤直接插入输精管内，由于输精管的管腔非常的纤细，然后再经过皮肤插入针头，这个难度是非常的大的，不过只要掌握技巧，便可以一次性穿刺成功，若没有掌握技巧，则很难穿刺成功的，所以医生需要反复的进行的穿刺，这样增加了患者的痛苦，更重要的是增加了输精管的损伤，不利于患者的病情的恢复，河南省商丘市民权县中医院不孕症科对输精管操作熟练，做此造影其实只需要20分钟的时间，一般不超过30分钟的[2]。编辑本段正常精道影像分析输精管 正常时长约40-50cm，管腔内径1mm左右。输精管在移行为壶腹部之前，有一小段管径变细，似形成一个峡部。两侧输精管入盆部多对称。壶腹部位于精囊影之上。呈不规则扭曲条形影。主管管径约2-3mm，长约3-7mm。先有1.5mm一段横行向内下，然后纵行向下，末端与精囊排泄管汇合成射精管。多数壶腹的边缘不规则，可有憩室样变，形成羽毛状，少数边缘平滑。两侧壶腹多呈对称。精囊 正常时精囊呈边缘光滑而不规则的树叶形，其中可见由精囊管盘曲而成的蜿蜒曲折的条形暗影，位于壶腹部之外下方，大多数两者之间有一间隙存在，少数两者影像部分重叠。 精囊的形态大致可分为三种： ①以多个圆形暗影为主的葡萄形；②弯曲较少而单调的弯管形；③弯曲较多，相互重叠的盘管形。精囊管径除排泄管较细外，其余部分基本一致，最大宽度约4-5mm，精囊影像沿其纵轴有侧长5.0士0.6cm，左侧长4.6士0.8cm。两侧大小与位置基本对称。射精管 在X线片上，正常射精管呈上宽下窄的长锥形或宽窄相近的棒形，长约1.6士0.6cm，管径宽1.5士0.6mm，外缘光滑，内缘大多数都有多少不等的皱褶或为锯齿影像，两侧基本对称。 其形态大致可分为四类：①“V”型：射精管为直管，二者间距上宽下窄（占22.1%）；②“11”型：两管上下间距基本相等（占47.1%）；③“X”型：两管轻度向外弯曲（占25.5%）；④“（）”：两管向内弯曲显著（占5.3%）。输精管壶腹部 X线片上壶腹部呈不规则的扭曲条形影，先是横行向内下，然后纵行向下，末端与精囊排泄管汇合为射精管。壶腹的边缘多不规则呈憩室或绒毛状，少数边缘光滑。壶腹主管在连接射精管之前，多有扩张增宽，末端又再变细后接射精管，其与精囊排泄管间的夹角清晰。附睾 输精管造影反插技术是一个对技术技巧要求非常高的一个操作艺术，一张好的附睾端输精管反插造影需要显示阴囊端输精管附睾端，管腔与精囊端相同，在显示附睾管时开始明显变细而弯曲，随着造影剂的进一步推入越近睾丸端附睾管越细越弯曲，直至显影膜糊不清。编辑本段异常精道影像分析输精管梗阻 常见的原因有双侧腹股沟疝手术损伤、阴囊部手术、淋病、输精管结核、炎症后瘢痕形成、前列腺癌浸润输精管、先天性输精管部分缺损等。精道造影可明确输精管梗阻的部位及范围，特别是因双侧腹股沟疝手术损伤所引的双侧输精管堵塞可明确定位输精管离断部位而为以后的输精管吻合术提供极有价值的诊断依据。如系射精管不通畅或完全阻塞，射精管常不显影，而壶腹部明显扩张。精囊疾病 1）精囊、输精管结石或钙化：造影前先摄膀胱区平片，以除外精道以外的结石或钙化，并与造影后的X线片对比。精囊造影受结石阻塞，造影剂通过障碍。输精管末端结石则造影剂注入困难，阻力大，受检者无尿意感觉。输精管钙化时亦影响造影。 2）精囊结核：临床如确诊有附睾结核时，应禁忌作精囊造影，以防病灶扩散。精囊结核造影显示精囊扭曲、扩张，形态萎缩，可见破坏影像，并有射精管逆流现象，射精管末端内腔变小。如有空洞形成，由于造影剂与干酪样物质混合，可见虫蚀样边缘。精囊破坏严重时，管腔可完全闭塞，患侧精囊无法显影。 3）非特异性精囊炎：囊腔内若有炎性分泌物或出血，则显影不清，炎性分泌物的粘稠度直接与造影剂显示浓淡有关。此外，精囊边缘不规则，有的显示部分或全部精囊扩张，并有造影剂外溢现象，此系非特异性精囊炎特有表现，在精囊结核、前列腺癌等疾病时则无此现象。 4）精囊囊肿、精囊憩室：少见，造影可见精囊扩张，精囊与输精管末端分支复杂的正常结构消失，呈单一的囊状扩大，精囊的一部分或全部扩张。附睾疾病 由于附睾结核及淋病所引起的往往会出现附睾管不显影，甚至有相当一部分患者会因附睾管及阴囊部位输精管全堵塞而至造影失败。但大部分的附睾管堵塞是输精管端的附睾端显影良好，而是堵塞于附睾管与曲细精管交界处。如对此问题不清晰往往会引起医生及患者非常的理解，那就是睾丸活检查睾丸生精功能正常，显示为梗阻性无精子症，而输精管造影检查精囊端及附睾端均显影良好，为什么会出现如此结果呢？其实是对病理及造影不甚了解的原因。邻近器官疾病 1）前列腺炎时精囊可扩张或缩小，呈球形，充盈差。远端壶腹有憩室样改变，射精管多无改变。 2）前列腺增生时，精囊及壶腹部均扩大，两侧对称并向上抬高，边缘光滑。射精管可较正常扩大数倍，且管腔延长，并向中线靠拢。正常时的凹面向内变成凹面向外。 3）前列腺癌时射精管边缘不规则，可见缺损、变形、狭窄或突然截断等改变。严重者精囊与壶腹部变形，影像残缺不全或全部不显影，输精管残端呈僵硬的鼠尾样改变。 （5）内分泌障碍：内分泌障碍对输精管发育影响较大，可造成形态及重量的变化，形态改变可通过精道造影显示，重量变化可通过生物学的定量法测定。 输精管道造影术除能判断输精管道的阻塞及先天畸形外，对炎症、肿瘤、外伤等造成的各种解剖结构破坏之诊断也有一定意义。此外还有助于了解邻近组织的病变。编辑本段输精管道造影检查适用范围 输精管道造影检查主要适用于男性不育中怀疑属输精管道阻塞所致不育者，如精液中无精子但睾丸活检睾丸生精功能正常，通过输精管道造影检查可明确输精管道是否阻塞及阻塞的具体部位，以便采取对应的治疗措施。 输精管精囊造影术主要适用于： 1．精道排出障碍：男性不育症精液检查无精子，但睾丸活检有生精能力(曲细精管内有精子存在)，可做输精管精囊造影，观察输精管及其壶腹部和射精管内腔、精囊有无排出障碍。通过造影注意阻塞部位、狭窄程度及范围，两侧精道是否都不通。 2．精囊本身疾病：无精症(aspermatism)与逆行射精(retrograde ejaculation)常需做输精管精囊造影确诊，并与精囊结核、精囊结石、精囊囊肿，非特异性慢性精囊炎等引起的不育症鉴别。 3．内分泌动态观察：精囊是男性生殖系副性器官，与性功能有密切关系。个体的内分泌功能变化可妨碍精囊发育或引起先天性畸形，从而导致不育。从精囊形态发生变化，通过精囊造影可以推断。

（一）传统的分类方法利用Meares－Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法[1]，通过比较初始尿液(voided bladder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：1 急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)2 慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)3 慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)4 前列腺痛(prostatodynia, PD) 该方法操作繁琐、费用较高，对临床的指导意义有限。（二）新的分类方法1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法：I型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。II型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。IV型：无症状性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对该分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善。病原体定位试验操作方法1．“四杯法”先洗净、消毒阴茎头和包皮，将无菌试管直接放在尿道口收集尿液。收集最初排出的10 ml尿流（VB1）；继续排尿100~200 ml，用无菌试管收集中段尿10 ml（VB2）；由医生进行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩以后首先排出的10 ml尿液（VB3）。将收集的4份标本分别进行显微镜检查和细菌培养。2．“两杯法”暴露尿道外口，如有包皮过长，应将包皮上翻。仔细消毒尿道外口。嘱患者排尿约100-200ml，用无菌试管收集中段尿（按摩前尿液）；由医生进行前列腺按摩；随后再嘱患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。将收集的2份标本分别进行显微镜检查和细菌培养。

一、病史 1、注意原发病种类。 2、询问有无高血压，溃疡病，结核病，肝炎，感染性疾病(龋齿，牙周疾病，鼻窦炎，慢性支气管炎，支气管扩张，尿路感染等)，精神病，恶性肿瘤，凝血机制紊乱，全身血管性疾病(如结节性多动脉炎,弥漫性血管炎)，泌尿系畸形，结石，草酸沉积症等病史。 3、以往诊疗经过，透析时间，频度。 4、以往输血及用药情况。 5、月经史及婚育史。 二、查体 1、全面检查心脏、血管、呼吸系统、肝脾及全身淋巴结。 2、注意有无贫血、水肿、心脏扩大、肺部罗音、胸水、腹水、肝大。 3、注意皮肤粘膜有无感染,有无皮肤病。 4、注意有无隐性感染灶(前列腺，盆腔，扁桃体，趾间)。 三、化验 1、血、尿常规，BT，CT，尿比重。 2、尿，便，鼻咽分泌物，痰涂片及培养。 3、血型，冷凝集试验。 4、血生化全项，肌酐清除率、 5、HBsAg. 6、尿β2-微球蛋白。 7、尿γ-GT，NAG。 8、尿细胞学。 四、特殊检查 1、胸片. 2、ECG，超声心动。 3、B超(肝，胆，胰，脾，双肾，输尿管，膀胱)。 4、KUB。 5、同位素肾动态扫描。 五、术前准备 1、一般准备。 2、透析：术前24小时内增加透析一次。 3、配新鲜血400ml。 4、术前一天及当日口服硫唑嘌呤200mg。 5、淋巴细胞毒抗体试验。 6、术前膀胱内注入生理盐水200ml+庆大霉素16万单位。 7、术前预防用抗生素。 8、术前谈话。 六、术中给药 1、切皮时静脉给甲基强的松龙250mg，开放循环时再静脉给甲基强的松龙250mg，环磷酰胺200mg。 2、开放循环前静脉给速尿40～100mg，甘露醇250ml。 3、术中预防用抗生素。 七、术后处理 1、术后密切注意P,BP,R,每小时测量一次,平稳后改为4小时一次.每日测4次体温。 2、注意局部体征和伤口渗血,记录伤口引流量,一般48～72小时拔除引流管。 3、保留尿管及输尿管支架管,测每小时尿量及尿比重, 7～10天拔除,拔除后测每次排尿量及尿比重。 4、记出入量,注意水,电解质平衡 5、防治术后感染,常规用对肾损害小的广谱抗生素.注意消毒隔离和口腔护理及尿道口护理。 6、鼓励患者作深呼吸,咳嗽,协助翻身,拍背,防止肺部合并症。 7、术后二周内每天查血常规,尿常规。 8、术后二周内每天测血K,Na,Cl,CO2CP,BUN,Glu。 9、术后二周内每周二次尿培养。 10、术后二周内每周三次查尿酶及尿细胞学。 11、肝功能及Cr,CCr检查每周二次。 12、抗排异用药(见表)。 13、酌情用速尿,保肝药,抗病毒药,抗真菌药,抗酸药等。 14、每周测一次环孢A血药浓度。免疫抑制药物用量表硫唑嘌呤环抱A甲基强的松龙强的松环磷酰胺速尿术前150-200mg术中500mg必要时200mg40-80mg术后1天尿量>1500ml500mg2天6-8mg/kg/d500mg3天6-8mg/kg/d300-500mg4天6-8mg/kg/d40-50mg1月减1mg/kg/d30-40mg2月减1mg/kg/d15-20mg